Les rencontres de la CFDT ISERE sur la loi hôpital-Patient-Santé-Territoire

PLAN DE L'ARTICLE

• La controverse sur la loi HPST
• Les conséquences de la loi HPST sur l'offre de soins
• Le débat

Deux intervenants étaient conviés : Michel ROSSENBLATT, Secrétaire Général du SYNCASS qui est intervenu sur le contenu de la loi et le Docteur Emans de MG France qui a présenté l'organisation sur le territoire de la médecine ambulatoire et ses difficultés ainsi que l'implantation territoriale des généralistes.

La controverse sur la loi HPST

Avec 171 pages la loi HPST comporte plusieurs champs d'intervention :

• Partie "H" de la loi HPST impacte la gouvernance de l’hôpital et demeure très controversée.
• La loi traite également de la coordination hospitalier-ambulatoire c’est une des raisons de la création d’un pilotage local  des soins.
• La loi comporte un aspect territorial : les agences régionales de santé ARS et l’organisation sanitaire au niveau national.
• Enfin elle insère une partie santé publique relative à des mesures fourre tout de prévention.

La loi est intervenue en outre dans un contexte économique fortement modifié par la "tarification à l'acte".

Dans une déclaration au journal "La Tribune" en date du 17/4/2009 François Chérèque précisait : "Les deux problèmes à l' hôpital aujourd'hui" sont, "le financement de l'hôpital , qui est inégalitaire entre la clinique privée et l' hôpital ", point que la loi Bachelot "n'aborde pas", ainsi que "la désorganisation de la médecine de ville, l'installation des médecins sur le territoire".

Un communiqué confédéral précisait en outre "la CFDT demande aux élus de prendre les voies et les moyens nécessaires pour que les assurés (...) bénéficient d'une offre de soins sur l'ensemble du territoire, à des tarifs opposables (remboursables, ndlr) et sans dépassements d'honoraires" au-delà des tarifs "Sécu".

Dans le maelstrom du lobbying ces points cruciaux pour les patients n'ont pas forcément eu la réponse attendue. Seule la mise en oeuvre de cette loi permettra de voir si les difficultés pointées pourront ou non être surmontées.

Les conséquences de la Loi HPST sur l'offre de soins

1°) La loi supprime la notion de service public hospitalier et institue la notion de mission de service public

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Il n’y a plus de notion de service public hospitalier assumant l'ensemble des soins mais des missions de service public.

Demeurent des missions de service public à titre d’exemple  :

• la permanence des soins par exemple qui peut être assurée soit par des établissements privés ou publics.
• L’égal accès à des soins de qualité ne porte que sur les missions de service public .

Il faut donc différencier mission de soin et mission de service public.

Une opération d'appendicite est une simple mission de soin et non une mission de service public. L’établissement fera ce soin à un tarif soit conventionnel s’il est public soit non conventionnel s’il est privé.

Certains points posent problème :

- Il peut y avoir des logiques d’appel d’offres et de contractualisation pour ces missions de service public.
- La répartition des activités entre le public et le privé est impactée : la chirurgie glisse ainsi vers le privé. Il se crée un climat de concurrence et des sélections de clientèle.

2°) La gouvernance interne des établissements publics est modifiée

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- Le directeur doit gérer le budget de l’établissement mais il n'a aucune prise sur l'évaluation de la dotation à l’activité déterminée par l'ARS;
- Dans ses prévisions l'assurance maladie prévoit une diminution du budget hospitalier et une augmentation de la part budgétaire ambulatoire.
- Un directoire à majorité de médecins donne des avis mais ne « dirige rien » ; 
- La contractualisation interne entre pôles ne fonctionne pas forcément et certains services peuvent ainsi disparaître.
- Les hôpitaux fonctionneront avec le concours de médecins salariés et de médecins libéraux.
- Le secteur de l’activité libérale dans les hôpitaux reste inchangé, cependant des Dérogations statutaires  sont prévues : des médecins peuvent être recrutés comme contractuels à tarif réévalués. Il en est de même pour les directeurs afin qu’ils soient rémunérés au delà des dispositions statutaires. 
- Des directeurs privés peuvent aussi être recrutés mais les contraintes budgétaires font que l'on envisage une suppression de la moitié des postes .

3°) L'aspect territorial

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Cet aspect comporte des évolutions qui peuvent s'avérer intéressantes.

Les ARS, Agences Régionales de Santé, vont devenir compétentes pour le secteur médico social ce qui est positif ( d’où le fait que la CFDT ne demande pas le retrait de la loi). Ainsi la création de l’ARS va permettre d’organiser le secteur des maisons de retraite.On regrette cependant qu'il il n’y ait pas un service public de la personne âgée.

Le schéma de l’ARH qui devient l'ARS, Agence régionale Hospitalière, précise actuellement quel hôpital et quelle clinique peuvent s’installer, le lieu d'implantation (schéma directeur) et pour quels actes. Des évaluations sont prévues .

Ce système qui rationalise l'offre de soins hospitaliers n'est pas appliqué pour l’activité ambulatoire laquelle n’est absolument pas organisée.

Des communautés hospitalières de territoire seront créées. Ce sera des entités publiques.

Ces coopérations ne sont pas fondées sur le volontariat : les établissements doivent se coordonner voire se regrouper à la demande de l’ARS qui prend un poids considérable puisque des transferts de personnels peuvent avoir lieu (ex groupement de coopération sanitaire et groupement de coopération médico sociaux )

4°) L'activité ambulatoire

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le Docteur Emans intervient au nom de MG France : médecins généralistes mono catégoriels qui souhaite redonner à la médecine générale toute sa place et que l’accès aux soins soit conservé pour tout le monde.

Cependant certains faits sont incontournables :

• L'activité ambulatoire est très affectée par la pénurie de médecins généralistes, les étudiants préférant se spécialiser.
• La médecine généraliste est de plus en plus pratiquée par des femmes ce qui impose de parvenir à un certain équilibre vie de famille - activité professionnelle.
• Le fait est que l'option "médecin référent" qui avait été travaillée conjointement entre MG France et la CFDT a été finalement abandonnée.

Pour assurer un bon accès aux soins il va donc falloir s'orienter sur un quadrillage territorial avec "des maisons pluri-disciplinaires" .

Nous sommes en période transitoire d'où les difficultés rencontrées.

Les missions du médecin généraliste et la notion de "premier recours" doivent être définis. La hiérarchie des recours est un concept qui n'est pas encore rentré dans les moeurs.

Une définition de la médecine généraliste avait été faite par le groupe européen du syndicat mondial des médecins généralistes : il serait possible de s'en inspirer : voir le document .pdf

Le débat

Le paiement à l’acte

Pour MG FRANCE Il faut un mixte de rémunération comme ce qui était prévu pour le médecin référent : le temps administratif suppose un forfait et ensuite une prestation à l’acte.

Cependant le coût de la médecine ambulatoire a augmenté plus que celui de la médecine hospitalière. Pour MG France cela résulte du fait qu'il n’y a pas de définition de ce qui relève du premier recours .

Il y a aussi des disparités dans le calcul du prix de revient d'une consultation, en cause la prise en charge du coût des locaux : ainsi la consultation aux urgences à 22H aurait un coût de 220€ et la même consultation en maison de santé un coût de 62€ . Le bâti est pris en charge de façon très différente: la grosse majorité des gardes se fait au cabinet du médecin.

Il y a un pb d’efficience des budgets affectés.

MGFRANCE est favorable au tiers payant généralisé.

HPST modifie-t-elle la situation actuelle des personnels hospitaliers ?

la loi est muette sur les questions de personnel puisque rien n’est changé sur les instances paritaires ni sur les conventions collectives des agents hospitaliers . Chaque établissement a sa personnalité juridique propre mais il y a des réflexions en cours sur le secteur de la fonction publique – notamment les CDI –

L'accès à tous types de soins sur un territoire est-il garanti ?

La loi n'organise ni le partage des soins entre le privé et public , ni l'offre de soins autres que les missions de services publics qu' elle impose : le soin au détenu par exemple.

Que penser de la tarification à l'acte ?

La t2A a eu 11 moutures et 3 niveaux de gravité pour certaines pathologies si bien que tout devient grave; Les différences de coûts doivent se justifier . la tarification fait que l’on renvoit à domicile le plus tôt possible les usagers ou qu’on les envoie fort loin (accompagnement de fin de vie dans d’autres département) :

L’ARS aura pour objet d’éviter les rupture de prise en charge : une aide ménagère indisponible donne actuellement un séjour de longue durée en CHU… Ce qui manque c’est un pilote …

Liberté d'installation des médecins.

Contrairement aux infirmiers, les médecins n'ont pas d'obligation quant à leur implantation territoriale :

MGFRANCE : l’obligation d’installation revaloriserait le prix de mon propre cabinet mais la contrainte ne réglera pas le problème : Les médecins à 66% sont salariés . Un médecin généraliste ne viendra pas sur un coup de sifflet de jour comme de nuit c’est un temps révolu. Il n’y aura pas de disponibilité 24/24 car la médecine générale est une médecine de prévention – actuellement à la faculté l’élite se dirige vers les spécialités il faut revaloriser la médecine générale .

La démographie faiblissante des médecins généralistes va-t-elle être compensée par de nouvelles missions des infirmières oeuvrant en dispensaire.

La délégation de tâche est compliquée car on risque de donner ce qu’on n’a pas envie de faire.

Le nombre des spécialistes dans chaque domaine n’est pas défini en fonction de la population

cela nécessite une réorganisation de l’hôpital car ce sont les internes qui font tourner les hôpitaux.

Le médecin de garde

L’accès à ce soin d’urgence de garde doit être régulé. Le médecin de garde a en ce moment rayonne sur presque 100Kms.

Différence entre centre de santé et maisons médicales

Le "Centre de santé" fait le même travail que la "maison médicale de santé" . Les médecins des centres de santé sont des salariés subventionnés par le public et pour les maisons médicales ce sont des libéraux groupés.

Ce qui compte c'est que les usagers aient accès aux soins.